سوال 288917

با سلام خدمت شما دوست عزیز
در بسیاری از زنان در ابتدای دوران بارداری، آزمون‏های مربوط به قندخون، طبیعی هستند، اما در انتهای دوران بارداری به سبب ظرفیت محدود ترشح انسولین، كمبود انسولین و هیپرگلیسمی ایجاد شده و تا زمان وضع حمل طول می‏كشد. این وضعیت، تحت عنوان دیابت بارداری نام دارد. اگر چه بلافاصله پس از انجام وضع حمل، نتایج آزمون‏ها در این افراد به حالت طبیعی باز می‏گردد، اما در تعداد قابل توجهی از آنها در آینده، دیابت ایجاد خواهد شد، به طوری كه هرچه دیابت در دوران بارداری شدیدتر باشد، احتمال آن بیمار پس از مدت كوتاهی متاقب زایمان دچار دیابت شود، بیشتر خواهد بود.
عوارض دیابت بارداری
1. عوارض مربوط به مادر: برخی عوارض مادری دیابت بارداری عبارتنداز:
• هیپوگلیسمی: كه اغلب در نیمة اول بارداری ایجاد می‏شود.
• هیپرگلیسمی: هیپرگلیسمی مادری، بیشتر در نیمه دوم بارداری ایجاد می‏شود. زن باردار در هفته‏های 20 تا 30 دارای بیشترین نیاز به انسولین است و در صورتی كه در انتهای بارداری، نیاز مادر به انسولین كاهش یابد، باید به فكر نارسایی جفت بود. پس زا زایمان، نیاز مادر به انسولین، سریعاً كاهش می‏یابد. بیشتر مشكلات جنین، از هیپرگلیسمی و بالا بودن گلوكز مادر ناشی می‏شود.
• عفونت‏ها: در دوران بارداری به سبب تأثیرات ناشی از استروژن بر اتساع عروق خونی، افزایش جریان خون كلیوی و فیلتراسیون گلومرولی و در نتجه افزایش فیلتراسیون گلوكز صورت می‏گیرد. بنابراین، تمامی زنان باردار به طور طبیعی دارای گلوكوزوری هستند و زنانی كه قندخون بالاتری دارند، قند ادرار نیز بالاتر خواهد بود. از طرفی، شل شدن عضلات دستگاه ادراری در طی دوران بارداری، سبب ریفلاكس ادرار به حالب و اتساع مجاری ادراری شده، شانس عفونت‏های ادراری را افزایش می‏دهد. وجود گلوكز برای تغذیه باكتری‏ها و نیز احتباس ادراری، زنان باردار را در معرض خطر ابتلا به عفونت‏های ادراری افزایش می‏دهد. وجود گلوكز برای تغذیه باكتری‏ها و نیز احتباس ادارای، زنان باردار را در معرض خطر ابتلا به عفونت‏های اداری قرار می‏دهد. به طوری كه شیوع عفونت‏های ادراری در زنان باردار مبتلا به دیابت بالاتر است.
• هیپرتانسیون: در 20 درصد از بیماران مبتلا به دیابت، به دلیل غیرطبیعی بودن عروق خونی، احتمال ایجاد هیپرتانسیون در انتهای بارداری وجود دارد.
• پلی‏هیدرآمینوس: افزایش مایع آمینوتیك (بیش از cc 2000) در زنان مبتلا به دیابت بارداری (به ویژه در صورت عدم كنترل قندخون) بسیار شایع است.
2. عوارض جنبی ناشی از دیابت بارداری، عبارتنداز:
• سقط: در صورت عدم كنترل قندخون، به ویژه در سه ماهة اول بارداری، شیوع سقط افزایش می‏یابد.
• آنومالی‏های مادرزادی: احتمال بروز آنومالی‏های جنینی در مادران دیابتی، سه برابر بیشتر بوده و شایع‏ترین آنها، آنومالی‏های قلبی- عروقی و عصبی هستند. آژنزی‏ساكرال جزء آنومالی های بسیار نادر ولی شدید ناشی از دیابت مادر است. بیشترین شانس ایجاد این آنومالی‏ها، در هفته‏های سوم تا ششم بارداری بوده و كنترل مناسب قندخون در این زمان، می‏تواند از بروز این آنومالی‏ها جلوگیری كند.
• از سایر عوارض جنینی دیابت دوران بارداری می‏توان به مواردی نظیر دیسترس تنفسی، هیپوگلیسمی نوزاد در چند ساعت اول زندگی، ماكروزومی، تروماهای زمان تولد، هیپوكلسمی همراه با تتانی و تحریك پذیری نوزاد، هیپربیلی‏روبینمی و زردی نوزاد، افزایش مورتالیته پره‏ناتال و مرگ ناگهانی جنین اشاره كرد.
غربالگری از نظر دیابت در دوران بارداری
غربالگری از نظر دیابت دوران بارداری در موارد زیر صورت می‏گیرد:
• تمامی زنان در انتهای سه ماهه دوم بارداری (24 تا 26 هفتگی)
• زنان high Risk (زنانی كه فرزندان و والدین دیابتی دارند و یا دارای گلوكوزوری بیش از mgr/day 300 هستند)، در اولین ویزیت پره‏ناتال و یا در مواردی كه سابقه عوارض دیابت بارداری در زایمان‏های قبلی وجود داشته (از قبیل ماكروزومی و...)
برای انجام غربالگری، 50 گرم گلوكز خوراكی به زنان باردار داده شده و یك ساعت گلوكز خون مورد اندازه‏گیری قرار می‏گیرد:
• در صورتی كه گلوكز خون زیر mgr/dl 140 باشد، طبیعی است.
• در صورتی كه گلوكز خون بین mgr/dl 200-140 باشد، باید تست Oral Tolerance Glucose Test صورت گیرد. برای انجام این تست، ابتدا FBS اندازه‏گیری شده و سپس محلولی حاوی 100 گرم گلوكز به بیمار داده می‏شود. آن‏گاه قندخون بیمار، پس از یك، دو و سه ساعت دوباره اندازه‏گیری می‏شود. برطبق جدول زیر، در صورتی كه تمامی مقادیر درحد طبیعی باشند، نیاز به بررسی بیشتری نخواهد بود و در صورتی كه یكی از مقادیر بالاتر از حد طبیعی باشد، این آزمون یك ماه بعد مجدداً تكرار می‏شود و در صورتی كه دو مورد از مقادیر، بالاتر از حد طبیعی باشند، بیمار مبتلا به دیابت بارداری است. (براساس معیارهای كارپنتر-كوستان)
نمونه خون
ناشتا 95
پس از یك ساعت 180
پس از دو ساعت 165
پس از سه ساعت 140
• در صورتی كه گلوكز خون بالای mgr/dl 200 باشد، باید FBS را نیز اندازه‏گیری كرد، در صورتی كه FBS بیش از mgr/dl126 باشد، بیمار مبتلا به دیابت است.
درمان دیابت بارداری
• كنترل قندخون: با توجه به عدم توانایی عبور انسولین از جفت، می‏توان از انسولین برای كنترل قندخون در زنان مبتلا به دیابت بارداری استفاده كرد. انسولین در ابتدای بارداری با ذوز u/kg/day5/0 و در نیمه دوم بارداری با دوز u/kg/day7/0 تجویز می‏شود. نیاز به انسولین، در هفته‏های 20 تا 30 بارداری، 2 تا 3 برابر می‏شود. توجه داشته باشید كه در بیماران باردار نمی‏توان از داروهای خوراكی كاهندة قندخون استفاده كرد، زیرا سبب هیپوگلیسمی طولانی در نوزاد شده و كنترل مناسبی نیز در دوران بارداری ایجاد نمی‏كنند.
• Monitoring سطح گلوكز: مقادیر قندخون درمادر، بهترین شاخص برای تعیین كنترل دیابت بارداری به شمار می‏رود. قندخون ناشتای مادر باید بین 70 تا 80 mgr/dl باشد و پس از صرف یك وعدة غذایی اصلی باید قندخون mgr/dl50-40 افزایش پیدا كند و یك ساعت پس از صرف غذا، حداكثر به mgr/dl140 برسد. درصورتی كه قندخون بیش از mgr/dl160 باشد، نشان دهندة عدم كنترل قندخون بوده و بیمار باید به پزشك خود مراجعه كند.
همچنین باید گلوكز ادرار 24 ساعته را در زن باردار اندازه‏گیری كرد. در حالت طبیعی، حداكثر دفع گلوكز در ادرار 24 ساعته در دوران بارداری روزانهmgr300 است.
گلوكز مایع آمنیوتیك: در اثر هیپرگلیسمی مادر، گلوكز می‏تواند وارد مایع آمنیونی شود، بنابراین میزان گلوكز مایع آمنیونی نشان دهندة وضعیت گلوكز مادر در هفت روز گذشته است. به طور معمول با پیشرفت بارداری، از گلوكز مایع آمنیونی كاسته شده و در آخرین ماه بارداری به كمتر از mgr/dl20 می‏رسد.
• Monitoring جنین: بهترین روش ارزیابی جنین، بررسی قندخون مادر است. در موارد پرخطر، بهترین آزمون ارزیابی سلامت جنین انجام CST در هفته 32 بارداری است. از NTS نیز می‏توان برای ارزیابی جنین استفاده كرد، اما به اندازه CST از حساسیت برخوردار نیست.
• ختم بارداری: معمولاً در مادران دیابتی، وضع حمل در هفته 38 بارداری صورت می‏گیرد. در مادران دیابتی، بهتر است برای ارزیابی وضعیت تكامل ریه‏های جنین به جای نسبت لیستین به اسفنگومیلین (L/s) از اندازه‏گیری فسفاتیدیل گلیسیرول مایع آمنیونی استفاده كرد. وجود فسفاتیدیل گلیسرول بیش از 3 درصد نشانه تكامل ریه‏هاست و می‏توان در این زمان وضع حمل را انجام داد. بهترین راه برای ختم زایمان، انجام تحریك زایمانی و انجام زایمان واژینال است. در حین زایمان باید جنین و وضعیت ضربان قلب جنین به دقت مانیتور شود.
برای نوشتن رژ‍یم به قد و وزن شما نیاز داریم، ولی توصیه هایی كه در ادامه برای تان ذكر می كنم شاید برای تان مفید باشد.
آنچه مادر بادار نباید مصرف كند:
1) كافئین : نوشیدنی های كافئین دار مانند چای ، قهوه ونوشابه های كوكا با ید به 2 لیوان درروز محدود شوند. زیرا می توانند موجب تولد نوزاد كم وزن تا نوزاد با عوارض عصبی شوند. دم كرده های گیاهی(مانند چای نعناع و یا گل گاو زبان ) كه اغلب جانشین نوشیدنی های كافئین دار می شوند، گاهی اثرات جانبی مانند حالت تهوع و استفراغ بوجود می آورند كه درزنان باردار باید با احتیاط مصرف شوند.
2) الكل : مصرف الكل درهنگام با رداری با افزایش خطر تولد نوازد كم وزن و یا بروز سندرم الكلی جنین همراه است.
3) شكلات : شكلات علاوه بر اینكه مقداری كمی كافئین دارد ، حاوی تئوبرومید نیز می باشد كه شبیه كافئین است . بنابراین مصرف شكلات باید محدود شود.
4) تركیبات حاوی قند ساده : مواد قندی ساده دراین دوران در حد اعتدال مصرف شوند.
5) قندهای مصنوعی و ساخارین را هم به دلیل سرطان زایی شان تجویز نمی كنیم.
موارد دیگری كه باید رعایت نمایید:
- استفاده از فیبرهاى محلول زمان لازم براى جذب قند خون را افزایش داده و از افزایش ناگهانى قند خون پس از مصرف وعده غذایى جلوگیرى مى كند. پس مصرف یك عدد سیب با پوست، حبوبات و سبزى هاى سرشار از فیبر به شما در كنترل قند خون كمك بزرگى مى كند. منابع غنی از فیبر محلول عبارتند از: سیب، مرکبات مثل پرتقال، لیمو و گریپ فروت، توت فرنگی و غلات سبوس دار .
2- مصرف سیب زمینى، هویج، آردهاى سفید و جوانه گندم آرد شده براى شما ممنوع است، به خصوص سیب زمینى كه ضریب گلیسمى( سرعت ورود قند به خون ) بالایى داشته و به سرعت قند خون را افزایش مى دهد.
3- تا جایی که ممکن است از مصرف كربوهیدرات هاى ساده( قند ، شكر، شیرینى ، مربا ، آرد سفید ، ژله ، آب نبات و...) پرهیز کنید و بیشتر كربوهیدرات های پیچیده را مصرف کنید ، البته این بدان معنا نیست كه هرگز قند مصرف نكنید بلكه به این دلیل محدود كردن آن توصیه مى شود كه از نظر تغذیه اى فاقد ارزش است. بنابراین سعى کنید كه نه تنها شما، بلكه تمام افراد خانواده شما به حذف آن از رژیم غذایى بیندیشند.
4- بهترین شكل مصرف نان، استفاده از نان سبوس دار آن است و بهترین گزینه ها استفاده از نان سنگك و نان جو است.
5- از مصرف چربى زیاد باید پرهیز كرد، زیرا چربى زیاد سرعت سقوط بدن به طرف بیمارى دیابت را تسریع مى كند، به خصوص چربى هاى اشباع ( جامد ) كه بر توانایى تاثیر انسولین بر متابولیسم قند تاثیر منفى مى گذارد. بنابراین توصیه من به شما این است كه چربى هاى مرئى گوشت ها (چربى هایى كه با چشم دیده مى شوند) و پوست مرغ را حتماً جدا كرده و مصرف سینه مرغ را به ران مرغ و سایر قسمت ها ارجحیت دهید.
6- كباب كردن، بخارپز كردن و روش هاى پخت سریع را بر سرخ كردن در روغن ارجحیت بدهید. آب گوشت را بعد از پخت، سرد كنید و چربى سطح آنها را گرفته و سپس مصرف نمائید.
7- خوردن ماهى ممكن است احتمال ابتلا به دیابت نوع دوم را 50 درصد کاهش دهد، یعنى اشخاصى كه در رژیم غذایى آنها ماهى وجود دارد ، حدود 50 درصد كمتر از آنهایى كه ماهى نمى خورند احتمال ابتلا به ناراحتى عدم تحمل قند را دارند. ماهى سرشار از اسیدهای چرب اُمگا- ? است، بنابراین مصرف ماهی به میزان حداقل دو بار در هفته و هر بار 90 گرم بسیار توصیه مى شود . البته بیماران دیابتی نباید از كپسول هاى روغن ماهى جز با تجویز پزشك استفاده نمایند، زیرا تنظیم قند خون آنها را مختل مى كند.
8 - پیاز و سیر( در صورت عدم استفاده از آسپیرین و نداشتن مشكلات گوارشى در رابطه با مصرف سیر) از قدیمى ترین مواد غذایى هستند كه از نظر كنترل بیمارى دیابت مورد توجه بوده و تحقیقات جدید این موارد را تاكید كرده است(خام و پخته آنها تفاوتى ندارد). پیاز ممكن است با تاثیر بر سوخت و ساز گلوكز در كبد و یا افزایش سطح انسولین و یا بالاخره افزایش اثر كیفى انسولین براى كاهش قند خون مفید باشد .
9- كلم بروكلى از سبزى هاى بسیار مفید است كه منبع غنى كروم است و به تنظیم قند خون در محدوده مطلوب بسیار كمك مى كند ، حتى در مواردى مصرف كروم نیاز استفاده از قرص ها را برطرف كرده است. جو نیز از نظر كروم غنى است. از دیگر مواد غذایى حاوى كروم مى توان به مغزها ، قارچ خوراكى ، سبوس غلات، ریواس و مخمر اشاره كرد.
10- لبنیات مصرفى شما باید از نوع كم چرب باشد ( به جز در كودكان ) . ماست و شیر پر چرب، خامه ، پنیرهاى پرچرب (گودا، پیتزا و...) ، سرشیر و كره را از رژیم غذایى خود حذف كنید.
11- آنتى اكسیدان ها شامل ویتامین های C , E و بتاكاروتن از مواد بسیار مهم براى حفاظت از سلول هاى بتا(سلول هاى تولید كننده انسولین) هستند، بنابراین از منابع حاوى این ویتامین استفاده كنید. ویتامین C در سبزیجات و میوه های تازه و بیشتر در مرکبات ( پرتقال، گریپ فروت، انواع لیمو و نارنگی)، کیوی ، انواع توت، گوجه فرنگی، فلفل دلمه ای ، هندوانه ، طالبی ، توت فرنگی، سیب زمینی و سبزیجات برگ سبز موجود است. بهترین منبع ویتامین E آجیل و روغن های گیاهی مثل : روغن جوانه گندم ، آفتابگردان، بادام ، گردو ، فندق ، ذرت و زیتون است. بتاكاروتن ( پیش ساز ویتامین A ) در میوه هاى رنگى به خصوص زرد و نارنجى و سبزى هاى سبز تیره وجود دارد؛ مثل سیب زمینی شیرین، هویج، اسفناج، کدو حلوایی، طالبی، زرد آلو، کلم بروکلی ، گریپ فروت قرمز.
پس میوه ها و سبزى های خام ( اگر مشكل گوارشى ندارید ) بهتر از انواع پخته آنها و انواع پخته بهتر از انواع منجمد و بخارپزى كه بخار آن خارج مى شود یا آب آن دور ریخته مى شود، است.
12- خوردن میوه ها با پوست باعث افزایش تدریجى قند خون مى شود. جالب است بدانید كه بیشتر ویتامین ها و مواد معدنى در لایه هاى نزدیك به پوست میوه ها قرار دارند، پس میوه هایى را كه مى شود با پوست خورد با پوست میل كنید و مصرف میوه هاى بسیار شیرین را ممنوع و یا بسیار كاهش دهید؛ مثل موز ، انجیر ، خربزه، انگور شیرین و... .
13- برخى از ادویه ها فعالیت انسولین را تشدید مى كنند. تحقیقات ثابت مى كند كه مصرف دارچین ، میخك ، زردچوبه (براى پیشگیرى از گرفتگى عروق و آلزایمر نیز مفید است) و برگ بو، فعالیت انسولین را تا سه برابر افزایش مى دهند كه در بین آنها اثر دارچین از بقیه بیشتر است، طورى كه پاچیدن مقدار كمى دارچین روی غذاهاى شیرین فعالیت انسولین را افزایش داده و مانع از افزایش قند خون مى شود.
14- تخم شنبلیله حاوى ماده ای به نام " گالاكتومانان " است که از دیرباز در ایران و سایر كشورهاى مشرق زمین براى كنترل دیابت مورد استفاده قرار می گرفته است. اثر این ماده در افراد مبتلا به دیابت نوع اول بسیار چشمگیر بوده و حتى كاهش چربى هاى خون را هم به دنبال دارد.
15- مصرف 8-7 لیوان آب در روز را به شما توصیه مى كنم.
16- به خود عادت دهید كه برچسب تمام مواد غذایى را قبل از مصرف بخوانید. ممكن است تعجب كنید كه بسیارى از غذاهاى حاوى شیرین كننده هاى مصنوعى كم كالرى مثل دسرهاى رژیمى، نوشابه ها و ... اغلب دارای نشاسته و سایر قند ها ، چربى ها و پروتئین ها نیز هستند كه این مواد كالرى زیادى دارند و موجب افزایش قند خون مى شوند. همچنین به موضوع كم چربى یا بدون چربى نیز توجه كنید. اغلب به این محصولات موادی به عنوان حجم دهنده افزوده مى شود ، مثل مالتو دكسترین، و پلى دكستروز در محصولاتى مانند ماست بدون قند و بستنى كم چربى ، كه بر میزان قند خون تاثیر دارند.
17- غذایى كه آهسته تر هضم مى شود ، قند را آهسته تر وارد خون کرده و آن را خیلی افزایش نمی دهد. غذایى كه به صورت قطعات بزرگتر باشد، خیلى آهسته تر از غذاهاى نرم ( پوره شده) هضم مى شوند. غذاى پخته سریع تر از غذاى خام هضم مى شود و غذایى كه رطوبت داشته باشد، خیلى سریع تر از غذاى خشك ( ذرت بوداده در برابر آب پز ) هضم مى شود .
18- سعى كنید تخم مرغ مصرفى شما بیشتر از سه عدد در هفته نباشد ، ولی مصرف سفیده تخم مرغ به شرط آنکه كاملاً پخته باشد اشکالی ندارد. البته در صورت بروز رنگ زرد در پوست بیماران مبتلا به دیابت ( گزانتوكرومى ) مصرف تخم مرغ را محدود مى كنند.
19- با توجه به تاكید فراوان در مورد کاهش مصرف نمك در این بیماران ، توصیه مى شود نمكدان را سر سفره نیاورید . برچسب ماده غذایى را از نظر مقدار نمک بخوانید و براى طعم دهى به غذاها از چاشنى هاى سالم استفاده كنید. پنیرها را در آب بگذارید و مصرف مواد غذایى فرآورى شده نظیر سوسیس و كالباس را بسیار محدود یا حذف كنید.
20- سایر سبزی های مفید برای این بیماران شامل : مرزه ، كلم ، كدو سبز ، شلغم و تره است.
21- مصرف میوه هایى مثل توت فرنگى ( قند آن لوولوز است و داراى مقدار زیادى اسید سیالیك است) ، خرما ( البته با احتیاط )، گلابى ، گیلاس و سیب به خصوص با پوست را فراموش نكنید.
22- سویا ماده غذایى مفید و موثرى است كه علاوه بر قند خون، بر چربى هاى خون هم اثر شگفت انگیزى دارد . پس از مصرف آن غافل نشوید.
23- در حبوبات مصرف عدس براى این بیماران را توصیه مى كنم. ولى در مصرف لوبیا بهتر است كه جانب احتیاط را رعایت كنند.
24- براى پیشگیرى از ابتلا به دیابت نوع اول ( وابسته به انسولین ) توصیه مى شود كه حداقل تا یک سالگى از دادن لبنیات به نوزاد خوددارى كنید. توجیه کارشناسان تغذیه این است كه حتى الامكان نباید به نوزاد شیرگاو داد ، مخصوصاً اگر سابقه ارثى ابتلا به این بیمارى در خانواده آنها وجود داشته باشد.
25- مهمترین نكته در مورد افراد مبتلا به دیابت نوع اول این است كه باید یك میان وعده در پیك ( اوج ) اثر انسولین مصرف کنند ، زیرا به فاصله 45-30 دقیقه بعد از مصرف انسولین، قند خون افت خواهد کرد كه با علامت ضعف خود را نشان مى دهد. از این رو مصرف یك میان وعده مثل نان و پنیر، یك لیوان شیر یا یك عدد میوه را به آنها توصیه مى كنم.
26- اكثر كارشناسان تغذیه ، برای اینگونه بیماران رژیمى را توصیه مى كنند كه براى پیشگیرى از بیمارى هاى قلب و عروق هم كارآمد است و در آن چربى به خصوص چربى حیوانى خیلى محدود مى شود و مقدار مواد کربوهیدراتی نیز کم است، ولی مواد غذایى سرشار از فیبر ، مثل حبوبات و سبزیجات ، دانه هاى غلات كامل ( سبوس دار ) و مغزها در این رژیم وجود دارد .
در نهایت متعادل نگه داشتن وزن ، نرمش و ورزش (حداقل سه بار در هفته و هر بار 20 دقیقه ) به موازات اجرای رژیم غذایى مناسب و توجه خاص به پیاده روى روزانه، برای تامین آرامش اعصاب بسیار توصیه مى شود.
شما می توانید به این آدرس در همین سایت مراجعه نمایید و مطالبی جامع و كامل راجع به تغذیه دوران بارداری و شیردهی را مطالعه نمایید. "صفحه اصلی > تغذیه و سلامت > انواع برنامه های غذایی > برنامه غذایی در سنین مختلف > تغذیه دوران بارداری و شیردهی"
در مورد انسولین حتما با پزشكتان مشورت نمایید.
باامید سلامتی و تندرستی شما