سوال 383087

با سلام
آرتریت روماتوئید (RA) نوعی بیماری سیستمیک است که وجوه مشخصه آن عبارتند از : پلی آرتریت التهابی ، گرفتاری مفاصل کوچک و بزرگ و وجود علائم عمومی ، تظاهرات بالینی ویژه آن شامل خشکی صبحگاهی ، بهبود علائم با شروع فعالیت وژله ای شدن مفصل است . اغلب بیماران به سمت درجاتی از تخریب استخوان و غضروف و گرفتاری غلاف تاندون پیش می روند . در تعداد زیادی از آنان این فرایند به تغییر شکل اندام ها و کاهش قابل ملاحظه عملکرد منجر می شود .
اپیدمیولوژی :
RA با میزان شیوعی در حدود یک درصد در عموم مردم یکی از شایعترین بیماری های خود ایمنی است . نسبت ابتلای زنان به مردان 3 به 1 و شایع ترین سن شیوع بیماری دهه سوم تا پنجم زندگی می باشد آنتی ژن لکوسیتی انسانی (HLA)DR4 به عنوان عامل خطر ساز در این بیماری محسوب می شود به نظر می رسد افراد DR4+ به نوع شدیدتر بیماری مبتلا می شوند علت زمینه ای بیماری یعنی علت آغازگر آن در میزبان مستعد هنوز ناشناخته است .
پاتولوژی :
علامت اصلی گرفتاری مفصل تشکیل پانوس سینوویال در نتیجه تکثیر سلول های سینوویوم و ارتشاح سلول های تک هسته ای به ویژه مونوسیت ها و لننوسیت های T به وجود می آیند پانوس یا تهاجم به محل تلاقی استخوان ، غضروف و سینوویوم موجب تخریب پیش رونده استخوان و غضروف می گردد فرایند فوق در رادیوگرافی به صورت اروزیونهای و زیون های حاشیه ای استخوان تظاهر می یابند در سایر بافت ها نظیر سینوویوم ممکن است ندول های روماتوئید دیده شود . این ندول ها شامل گرانولوم های بزرگی هستند که دارای نکروز مرکزی سلول های تک هسته ای محیطی و لایه خارجی هیستوسیت هستند میزان تجمع لنفوئید ممکن است به حدی باشد که ظاهر فولیکول های لنفاوی به خود بگیرد .
علائم بالینی :
RA نوعی پلی آرتریت متقارن است که در آن به طور معمول مفاصل کوچک دست و پا ، مچ دست و پا درگیرمی شوند مفاصل دیگری نیز که به طور شایعی درگیر میشوند شامل مهره های گردنی ، شانه ، آرنج ، هیپ و زانو می باشند . در این بیماری مفاصل نوع دی آرترودیال ( سینوویال ) مانند مفاصل آپوفیزیال ، تمپورومندیبولار ممکن است گرفتار شوند . مفاصل مبتلا متورم ، گرم و حساس هستند ممکن است دارای افیوژن نیز باشند بافت سینوویوم که در این بیماری قابل لمس می شود . خشکی صبحگاهی طولانی که معمولا بیش از یکساعت طول می کشد علامت کلاسیک RA و نیز سایر آتروپاتی های التهابی است . صبح بدترین زمان روز برای بیمار می باشد و علائم بیمار به تدریج با فعالیت متوسط بهبود می یابد .
خصوصیات بالینی :
مفصلی : 1- خشکی صبحگاهی ، ژله ای شدن مفصل 2- تورم قرینه مفاصل ، 3- تمایل بیشتر به درگیری مفاصل مچ دست ، اینترفالنژیال پروگزیمال ، متاکارپوفالنژیال و متاتارسوفالنژیال . 4- اوزیون استخوان و مفصل 5- نیمه درفتگی مفصل و انحراف اولنار 6- مایع مفصلی از نوع التهابی 7- سندرم تونل کارپ 8- کیست بیکر
غیرمفصلی : 1- ندول های روماتوئید زیرجلدی ، ریوی اسکلرال 2- واسکولیت به خصوص در پوست ، اعصاب محیطی ، روده ها 3- پلوروپریکاردیت 4- اسکلریت و اپی اسکلریت 5- زخم های پا 6- سندرم فلتی
با گذشت زمان RA به سمت تخریب و تغییر شکل مفصل پیش می رود . تنوسینوویت یا التهاب غلاف تاندون منتهی به تغییر در راستای تاندون ، کشیدگی یا کوتاه شدن آن می گردد .
سیر بالینی و شدت آرتریت متغیر است در بعضی از بیماران نوع خفیف بیماری همراه با پیشرفت آهسته ، تغییر شکل های اندک و تخریب استخوانی جزئی دیده می شود . در نقطه مقابل آن بیمارانی مبتلا به نوع سریعا پیشرونده بیماری قرار دارند که در صورت عدم درمان و بدون درمان به آرتریت تغییر شکل دهنده و مشکلات حرکتی منجر خواهد شد . اکثر بیماران بین این دو گروه قرار می گیرند و سطوح مختلف ناتوانی در آنها بوجود می آید تعدادی از بیماران در طول دوره ای از سال دچار سیر پیشرفت و پسرفت بیماری همراه با حملات و تشدید آن در یک یا چند مفصل می گردند . RA نوعی بیماری سیستمیک همراه با علائم عمومی خشکی صبحگاهی ، خستگی ، تب خفیف ، کاهش وزن، میالژی و کم خونی است علاوه بر آن اندام های دیگر به جز دستگاه اسکلتی نیز درگیر می شوند .

تشخیص :
تشخیص RA بالینی است نشانه کلاسیک این بیماری سینوویت قرینه مفاصل کوچک است که به صورت علائم گرمی ، تورم مفصل همراه با هایپرتروفی سینوویال صبحگاهی و خستگی بروز می کند ، 20 تا 30 درصد این افراد با بیماری منوآرتیکولار و معمولا در زانو مراجعه می کنند تا زمانی که بیماری آشکار نگردد تشخیص امکان پذیر نیست لوپوس ارتیماتوز منتشر می تواند تظاهرات بالینی مشابهی داشته باشد و ممکن است افتراق آن مشکل باشد مگر آنکه علائم دیگر آن بروز بکند . آرتریت ویروسی به سبب سیر محدود بیماری به خوبی قابل تشخیص می باشد .
آزمایش مایع مفصلی مفیدترین اقدام آزمایشگاهی است مایع دارای خصوصیات التهابی وبیش از ده هزار گلبول سفید با غلبه لکوسیت های چند هسته ای می باشد فاکتور روماتوئید (نوعی IgM تبدیل شونده به IgG ) در 80 تا 90 درصد مبتلایان یافت می شود .

درمان :
اهداف درمان شامل کنترل درد ، حفظ حداکثر عملکرد روزانه عضو می باشد اما بر فرایند بیماری زمینه ای به خصوص تخریب مفصل واروزیون تأثیر ندارند . آسپرین، سالیسیلاتها تا غیراستیله ( مهار کننده های غیراستیله و غیرانتخابی پروستاگلاندین ) و مهارکننده های انتخابی سیکلواکسیژناژ-2
دوز ضد التهابی داروها در RA اساسا از دوز ضد درد و ضد تب آنها بالاتر است . دسته دوم داروهای تغییر دهنده سیر بیماری روماتیسمی یا داروهایی ضد روماتیسمی کند اثر هستند
تأثیر این داروها هفته ها تا ماه ها بعد از شروع درمان ظاهر نمی شوند. متوترکسات، لفلوتامید هیدروکسی کلروکین، مینوسیکلین ، سولفاسالازین D پنی سیلامین ، نمک های تزریقی طلا ، آزایتوپرین و سیکلوسپورین ، جدیدترین و موثرترین داروها شامل درمان های معطوف به سیتوکین می باشد در مواردی که بیماری تخریب شدید مفصل ( به خصوص زانو و هیپ ) ایجاد کرده باشد جراحی به منظور تعویض مفصل نقش مهمی در درمان ایفا می کند انجام جراحی زودرس برای بازسازی دست و پا می تواند موجب بهبود عملکرد آنها شود و گاهی از پیشرفت دفورمیتی و پارگی تاندون پیشگیری می کند . فیزیوتراپی و شغل درمانی در بسیاری از بیماران نقش مهمی دارد . فیزیوتراپی قدرت و سلامت عضلات را بهبود می بخشد و تحرک مفاصل را حفظ می کند استفاده از آتل برای مچ دست در شب ممکن است از تغییر شکل مفصل نقش پیشگیری کمک کننده داشته باشد .

پیش آگهی :
در حدود 50 درصد بیماران در مدت 5 سال از انجام کار ناتوان می شوند میزان کلی مرگ و میر ، حداقل در مبتلایان به RA شدید افزایش می یابد و این افزایش ناشی از عفونت ، بیماری کلیوی ، ریوی و خونریزی گوارشی می باشد بدون شک برخی از این عوارض نتیجه مداخله درمانی است
رژیم درمانی در بیماری آرتریت روماتوئید
• مواد ضد التهاب مانند روغن ماهی(omega3) یا استفاده از ماهی های چرب میتواند در کاهش التهاب نقش موثری داشته باشد.مواد غذایی که از روغن حیوانی تشکیل شده باشد میزان التهاب ها را بیشتر می کند.خیلی از تحقیقات نشان داده رژیم هایی که بر پایه رژیم گیاه خواری است در روند بهبود این بیماری نقش موثری داشته است.omega3در دانه کتان،روغن کانولا نیز دیده شده اما به وفور در ماهیهایی مانند سالمون،ماهی تن،ماهی ساردین وجود دارد.مقدار مورد نیاز در بیماران آرتریت روماتوئید 3-4 گرم omega3 است.
• روغن رژیم غذایی باید از دانها(آجیل)،روغن مایع گیاهی تامین شود.زرده تخم مرغ از رژیم غذایی حذف نمی شود ولی باید لبنیات کم چرب استفاده شود.
• گوشت قرمز نباید بیشتر از 2 بار در هفته استفاده شود.بیشتر از پروتئین های گیاهی و ماهی استفاده شود.به دلیل دفع پروتئین در این افراد نیاز به مواد پروتئینی بیشتر می شود.
• مواد غذایی با میزان آنتی اکسدان بالا (ویتامین های E ،C ،سلنیوم) می تواند مفید باشد. دفع ویتامین در این افراد بالا است و کمبود ویتامین هایی نظیر C ،D ،B6، E،B12 ،اسید فولیک و املاح سلنیوم ،روی،منیزیم و کلسیم در این افراد دیده شده است.درنتیجه باید به رژیم غذایی بیشتر توجه داشت که کمبود این موارد جبران شود.
• داروهای گیاهی مانند زنجفیل،زردچوبه،آلوورا ،دانه کتان،چای سبز،زعفران،گزنه،کرفس می تواند در کاهش التهاب ها کمک کند.
• رژیم مدیترانه ای می تواند به این بیماران کمک کند . این رژیم بیشتر از مواد گیاهی( میوها، سبزیجات، حبوبات)،ماهی،و روغن زیتون تشکیل شده است.
• رژیم دیگری که در بیماران آرتریت روماتوئید پیشنهاد شده رژیم فاقد گلوتن است . گفته شده این رژیم در این افراد باعث جلوگیری از بیماری قلبی در این افراد می شود.
• ورزش مرتب در بیماری آرتریت روماتوئید توصیه شده است.(ورزش یوگا،و ورزش در جهت قوی کردن عضلات)و همچنین کاهش وزن در صورت اضافه وزن به این افراد توصیه میشود.
• متوترکسات داروئی است که در این بیماری تجویز می شود که این دارو موجب تداخل با اسید فولیک شده بنابراین مکمل اسید فولیک تجویز می شود